Einverständniserklärung für die Teilnahme an der E-Mailkommunikation mit der
Praxis Keller-Plinke


An die
Gemeinschaftspraxis
Dr. med. C. Keller/U. Plinke
Hermann-Balk-Str. 111

22147 Hamburg

Bitte ausdrucken und unterschrieben an die

Praxis senden oder faxen an 040- 644 22 317

Name: ________________

Vorname: ______________

Geburtsdatum: __________

Meine e-Mail-Adresse lautet:

__________________ @ _________________

Ich bin damit einverstanden, per e-Mail an wichtige Termine erinnert zu werden

und auch wichtige medizinische Informationen von der Praxis Keller-Plinke
zu erhalten

Diese Einwilligung gilt auch für folgende Angehörige:

_____________________________________________________

Hamburg, den ________ Unterschrift ___________________



Diese Erklärung kann jederzeit widerrufen werden.

Möchten Sie keine Rundmail-Informationen mehr erhalten teilen Sie uns das bitte

formlos mit.
Bitte benachrichtigen Sie uns, wenn sich Ihre Mail-Adresse ändern sollte!