Berufsausübungsgemeinschaft - Hausärztliche
Versorgung
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Erklärung über die Wahlentscheidung zur privatärztlichen Behandlung
gemäß § 18 Abs. 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte beziehungsweise § 21
Abs. 1 Bundesmantelvertrag Ärzte/Ersatzkassen (Muster Formular)
Ich (Name/Vorn./Geb./Wohnort)__________________________________________________________________________________
wünsche durch meinen behandelnden Ärzte der Praxis Keller die folgenden
Leistungen auf privatärztlicher Basis in Anspruch zunehmen:
Gebühr in €
ü ___________________
ü ___________________
ü ___________________
ü ___________________
ü ___________________
ü ___________________
ü ___________________
ü s.
sep. Aufstellung Seite 2
Summe:
Dieser Wunsch ist auf meine eigene Initiative zustande gekommen.
Ausschlaggebend für meine Entscheidung war
dabei folgender Sachverhalt
(Zutreffendes bitte ankreuzen):
ü Die
von mir gewünschte Behandlung ist nicht Bestandteil der vertragsärztlichen
Versorgung.
ü Die
von mir gewünschte Leistungen sind zwar Bestandteil
der vertragsärztlichen Versorgung, ich wünsche jedoch aus persönlichen Gründen
eine privatärztliche Behandlung und Liquidation.
Ich bestätige der Praxis Keller hiermit, dass
mir ausführlich erläutert wurde,
ü Wie
meine Erkrankung, meine Beschwerden zu Lasten meiner Krankenkasse behandelt
werden können und
ü welche
Behandlungsmöglichkeiten es noch gibt, die aber keine Leistungen der
gesetzlichen Krankenversicherung sind, weil sie nicht dem
Wirtschaftlichkeitsgebot des §§ 12 des SGB 5 entsprechen.
Ich habe mich freiwillig für die Behandlungsmöglichkeiten als Privatpatient
entschieden. Die Rechnung über die Behandlung nach den Bestimmungen der
Gebührenordnung für Ärzte
(GOÄ) werde ich innerhalb von 14 Tagen
nach Zugang bezahlen. Mir ist bekannt, dass ich als pflichtversichertes
Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse auf diese Privatrechnung und für
privat verordnete Arznei-, Heil- und Hilfsmittel keine Kostenerstattung von
meiner Krankenkasse erhalten kann.
Hamburg, den _________ Hamburg,
den ________
______________________ ___________________
Unterschrift des Patienten Unterschrift
des Arztes
Betrag in Bar/per EC-cash erhalten
Betrag wird überwiesen: Konto: __________
BLZ 200 906 02 Apo-Bank